Uma rara apresentação de plexopatia braquial por empiema de necessidade / A rare presentation of brachial plexopathy due to need empyema

Contexto: O empiema tem aumentado sua incidência ao longo das últimas décadas e ainda é a complicação mais comum de pneumonias. Apesar dos avanços no tratamento clínico, o acometimento do tecido pleural por infecções pode levar a sequelas irreparáveis e ainda apresenta uma alta mortalidade. Descrição do caso: Paciente do sexo masculino, 55 anos de idade, relatou queixa de dor em hemitórax e ombro esquerdos e parestesia difusa em membro ipsilateral há três dias. Tomografia de tórax revelou empiema pleural em lobo superior esquerdo e eletroneuromiografia evidenciou plexopatia braquial. Foi feita a punção guiada do empiema que demonstrou infecção por Staphylococcus aureus sensível à meticilina. Após drenagem do abscesso e antibioticoterapia, o paciente apresentou melhora progressiva dos sintomas. Discussão: O empiema de necessidade raramente se apresenta secundário a uma infecção bacteriana aguda, sendo geralmente causado por longas efusões pneumônicas tuberculosas. Sua manifestação clínica mais comum é a presença de massa dolorosa na região anterior do tórax, com exames de imagem mostrando alterações inflamatórias. A terapêutica preconizada se constitui de drenagem e antibioticoterapia. Conclusão: O diagnóstico de empiema de necessidade foi poucas vezes descrito na literatura e deve ser suspeitado em quadros infecciosos pulmonares com repercussão neurológica em plexo braquial.

Evaluation of Long-Term Results of Oberlin Surgery in Obstetric Brachial Paralysis / Avaliação dos resultados a longo prazo da cirurgia de Oberlin na paralisia braquial obstétrica

Abstract Objective To evaluate elbow flexion in children with obstetric brachial plexus paralysis submitted to Oberlin transfer. Methods Retrospective study with 11 patients affected by paralysis due to labor who did not present spontaneous recovery from elbow flexion until 12 months of life, operated between 2010 and 2018. Results The children were operated between 5 and 12 months of life, with a mean of 7.9 months, and the mean follow-up time was 133.2 months, ranging from 37 to 238 months. Six patients (54.5%) presented a degree of muscle strength ≥ 3, measured by the strength scale of the Medical Research Council (MRC) and, according to the active movement scale (AMS), 5 patients obtained a score of ≥ 5. A negative correlation was identified between the AMS and the Narakas classification (r = -0.509), as well as between the strength scale (MRC) and the Narakas classification (r = -0.495). A strong positive correlation was observed (r = 0.935) between the AMS and the MRC demonstrating that the higher the score on the movement scale, the higher the score on the muscle strength scale. Conclusion The Oberlin surgery is a possible option for recovery of elbow flexion in children with neonatal plexopathy, demonstrating, however, very heterogeneous results, even in the long-term follow-up.

Resumo Objetivo Avaliar a flexão do cotovelo em crianças portadoras de paralisia obstétrica do plexo braquial submetidas à transferência de Oberlin. Métodos Estudo retrospectivo com 11 pacientes acometidos por paralisia decorrente do trabalho de parto e que não apresentaram recuperação espontânea da flexão do cotovelo até os 12 meses de vida, operados entre 2010 e 2018. Resultados As crianças foram operadas entre os 5 e 12 meses de vida, com média de 7,9 meses e o tempo médio de seguimento foi de 133,2 meses, variando de 37 a 238 meses. Seis pacientes (54,5%) apresentaram grau de força muscular ≥ 3, medido pela escala de força do Medical Research Council (MRC), e, pela escala de movimentação ativa (Active Momement Scale [AMS]), 5 pacientes obtiveram pontuação ≥ 5. Foi identificada correlação negativa entre a AMS e a classificação de Narakas (r = -0,509), bem como entre a MRC e a classificação de Narakas (r = -0,495). Já entre a AMS e a MRC, foi observada forte correlação positiva (r = 0,935), demonstrando que quanto maior a pontuação na escala de movimento, maior será a pontuação na escala de força muscular. Conclusão A cirurgia de Oberlin apresenta-se como uma opção possível para a recuperação da flexão do cotovelo em crianças com plexopatia neonatal; no entanto, demonstra resultados bastante heterogêneos, mesmo no seguimento a longo prazo.

Efeito do treino de alcance combinado com estimulação elétrica em lactentes com paralisia braquial perinatal: estudo experimental de caso único / Efecto del entrenamiento de alcance combinado con electroestimulación en los lactantes con parálisis braquial perinatal: un estudio experimental de caso único / Effect of reaching training combined with electrical stimulation in infants with brachial plexus palsy: a single subject design

RESUMO O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito do treino de alcance combinado à estimulação elétrica funcional (FES) na movimentação ativa do membro superior de lactentes com paralisia braquial perinatal (PBP). Trata-se de estudo experimental de caso único do tipo A-B com follow-up. Foram documentados semanalmente dados relativos à função do membro superior (Escala de Movimento Ativo) de dois lactentes, uma menina e um menino de 7 e 10 meses de idade, respectivamente. Após seis avaliações, três vezes por semana, durante duas semanas, na linha de base (A), a intervenção consistiu em aplicar FES Neurodyn® no músculo deltoide em combinação com treino de alcance de objetos, incentivando abdução e flexão anterior de ombro acima de 90°, durante seis semanas, totalizando 15 atendimentos (B). Os lactentes foram reavaliados duas vezes após um período de 15 e 30 dias sem intervenção (follow-up). A pontuação total obtida em cada dia de avaliação foi representada graficamente. Houve boa aceitação da eletroestimulação, sem nenhum efeito colateral. Ambos os lactentes apresentaram melhora da movimentação ativa do membro superior afetado após a intervenção e os ganhos foram mantidos no follow-up, com aumento de 9 e 7 pontos para os lactentes 1 e 2, respectivamente. Seis semanas de intervenção resultaram em mudanças individuais na função do membro superior dos lactentes, principalmente no aumento da amplitude de movimento ativo em flexão e abdução de ombro e flexão de cotovelo. Os resultados deste estudo sugerem o uso de estimulação elétrica como coadjuvante do treino do uso do membro superior afetado de lactentes com PBP.

RESUMEN El objetivo de este estudio fue evaluar el efecto del entrenamiento de alcance combinado con electroestimulación funcional (FES) sobre el movimiento activo de la extremidad superior de los lactantes con parálisis braquial perinatal (PBP). Este es un estudio experimental de caso único de tipo A-B con follow-up. Se registraron semanalmente datos sobre la función del miembro superior (escala de movimiento activo) de dos lactantes, una niña y un niño de 7 y 10 meses de edad, respectivamente. Después de seis evaluaciones, tres veces semanales, durante dos semanas, en la línea base (A), la intervención consistió en aplicar FES Neurodyn® en el músculo deltoides combinado con entrenamiento de alcance de objetos para estimular la abducción y la flexión anterior del hombro por encima de 90°, durante seis semanas, lo que totalizó 15 visitas (B). Se reevaluó a los lactantes dos veces tras el período de 15 y 30 días sin intervención (follow-up). El puntaje total que se obtenía en cada evaluación se representaba gráficamente. Hubo buena aceptación de la electroestimulación, sin efectos secundarios. Ambos lactantes tuvieron mejora en el movimiento activo de la extremidad superior afectada tras la intervención, y los beneficios se mantuvieron en el follow-up, con un aumento de 9 y 7 puntos para los lactantes 1 y 2, respectivamente. Seis semanas de intervención produjeron cambios individuales en la función del miembro superior de los lactantes, principalmente el aumento de la amplitud del movimiento activo en la flexión y abducción del hombro y la flexión del codo. Los resultados sugieren usar la electroestimulación como complemento en el entrenamiento de la extremidad superior afectada de lactantes con PBP.

ABSTRACT This study aimed to evaluate the effect of reaching training combined with functional electrical stimulation (FES) on active upper limb movement in infants with perinatal brachial palsy (PBP). Experimental single-case A-B design with follow-up. Two infants participated in the study, one girl of 7 months and one boy of 10 months of age. Data on infant's upper limb function (Active Movement Scale) were documented weekly. After six baseline assessments (A), 3 times per 2 weeks, intervention consisted of applying FES Neurodyn® to the deltoid muscle combined with objects reach training, encouraging abduction and anterior shoulder flexion above 90º, for six weeks, totaling 15 visits (B). The infants were reevaluated twice after a period of 15 and 30 days without intervention (follow up). The total score obtained on each evaluation day was plotted graphically. Electrostimulation was well accepted, with no side effects. Both infants showed improvement in the active movement of the affected upper limb after the intervention and the gains were maintained at follow-up, an increase of 9 and 7 points for infants 1 and 2, respectively. Six weeks of intervention resulted in individual changes in infant's upper limb function, mainly increased active range of motion in shoulder flexion and abduction and elbow flexion. The results of this study suggest the use of electrical stimulation as an adjunct to training the use of the affected upper limb of infants with PBP.

Use of magnetic resonance imaging to diagnose brachial plexus injuries / Uso da ressonância magnética para o diagnóstico das lesões do plexo braquial

ABSTRACT Objective: To compare magnetic resonance imaging and intraoperative findings in patients diagnosed with traumatic injury to the brachial plexus. Methods: Patients with a diagnosis of traumatic injury to the brachial plexus admitted to the hand and microsurgery outpatient consult of the Hospital das Clínicas at the University of São Paulo were selected during December 2016. A total of three adult patients with up to six months of injury who underwent surgical treatment were included in the study. A diffusion-weighted sequence magnetic resonance protocol and fluid-sensitive volumetric reformatting sequence were applied. The magnetic resonance results were compared with the diagnoses obtained from the injuries observed during the surgery. The study was double-blind (surgeon and radiologist). Results: A descriptive correlation was found between the magnetic resonance imaging results and the diagnostic findings from the surgeries, for both pre- and post-ganglionic injuries. Conclusion: Magnetic resonance imaging has shown to be a promising diagnostic method in preoperative assessment of brachial plexus lesions; it is less invasive than other common methods, showing not only avulsion lesions but also localized postganglionic lesions in the supra- and infraclavicular region. Level of Evidence III; Diagnostic studies - Investigating a diagnostic test.

RESUMO Objetivo: Comparar resultados de ressonância magnética e achados intraoperatórios de pacientes com diagnóstico de lesão traumática do plexo braquial. Métodos: Foram selecionados pacientes com diagnóstico de lesão traumática do plexo braquial admitidos no ambulatório de mão e microcirurgia do Hospital das Clínicas de São Paulo no mês de dezembro de 2016. Foram incluídos pacientes adultos com até seis meses de lesão que seriam submetidos a tratamento cirúrgico, totalizando três para o estudo. Foi aplicado um protocolo de ressonância magnética com sequência ponderada em difusão e sequência com reformatação volumétrica fluido-sensível. Os resultados da ressonância magnética foram comparados com os diagnósticos das lesões obtidos na cirurgia. O estudo foi duplo-cego (cirurgião e radiologista). Resultados: Houve correlação em termos descritivos entre os laudos das ressonâncias magnéticas e os achados diagnósticos das cirurgias, tanto para as lesões pré como pós-ganglionares. Conclusão: A ressonância magnética mostrou ser um método diagnóstico promissor na avaliação pré-operatória das lesões do plexo braquial, sendo menos invasiva que os outros métodos mais utilizados, permitindo o estudo não somente das lesões por avulsão, mas também das lesões pós-ganglionares localizadas na região supra e infraclavicular. Nível de Evidência III; Estudos diagnósticos - Investigação de um exame para diagnóstico.

Augusta Marie Déjerine-Klumpke: much more than just Déjerine's wife / Augusta Marie Déjerine-Klumpke: muito mais do que apenas a esposa de Déjerine

ABSTRACT Augusta Marie Déjerine-Klumpke (1859-1927) was a formidable neurologist, neuroanatomist and researcher in France. One of the first women to be accepted for medical internship, externship and research in Paris, Augusta made her name studying and teaching anatomy, histology and dissection, attending clinical activities in neurology, obstetrics, pediatrics and neurologic trauma, performing necropsies, and writing scientific papers and book chapters. Her main research in neurology awarded her an eponym for the avulsion of the lowest root of the brachial plexus (Klumpke's palsy). Married to her professor, the remarkable Dr. Joseph Jules Déjerine, Augusta continued her career and became the first female president of the French Society of Neurology.

RESUMO Augusta Marie Déjerine-Klumpke (1859-1927) foi uma formidável neurologista, neuroanatomista e pesquisadora na França. Uma das primeiras mulheres aceitas para estágios médicos internos e externos ao hospital, e pesquisa em Paris, Augusta fez seu nome estudando e ensinando anatomia, histologia e dissecção, participando de atividades clínicas em neurologia, obstetrícia, pediatria e trauma neurológico, participando de necrópsias, e escrevendo artigos científicos e capítulos de livros. Sua principal pesquisa em neurologia lhe rendeu um epônimo para a avulsão da raiz inferior do plexo braquial (paralisia de Klumpke). Casada com seu professor, o notável Dr. Joseph Jules Déjerine, Augusta continuou sua carreira e se tornou a primeira mulher presidente da Sociedade Francesa de Neurologia.

Elective amputation of the upper limb is an option in the treatment of traumatic injuries of the brachial plexus? / A amputação eletiva do membro superior é uma opção no tratamento das lesões traumáticas do plexo braquial?

ABSTRACT The treatment of complete post-traumatic brachial plexus palsy resulting in a flail shoulder and upper extremity remains a challenge to peripheral nerve surgeons. The option of upper limb amputation is controversial and scarcely discussed in the literature. We believe that elective amputation still has a role in the treatment of select cases. The pros and cons of the procedure should be intensely discussed with the patient by a multidisciplinary team. Better outcomes are usually achieved in active patients who strongly advocate for the procedure.

RESUMO O tratamento das paralisias completas após lesões traumáticas do plexo braquial que resultam em um membro superior completamente paralisado permanecem como um desafio aos cirurgiões de nervos periféricos. A opção de amputar o membro superior é controversa e raramente discutida na literatura. Acreditamos que a amputação eletiva ainda tem utilidade no tratamento de casos selecionados. Os prós e contras do procedimento devem ser intensamente discutidos com o paciente por uma equipe multidisciplinar. Os melhores resultados são geralmente obtidos em pacientes atuantes que reivindicam vigorosamente o procedimento.

Correlation between the elbow flexion and the hand and wrist flexion after neurotization of the fascicles of the ulnar nerve to the motor branch to the biceps / Correlação da flexão do cotovelo com a flexão da mão e do punho após neurotização dos fascículos do nervo ulnar para ramo motor do bíceps

ABSTRACT OBJECTIVE: Gain in elbow flexion in patients with brachial plexus injury is extremely important. The transfer of a fascicle from the ulnar nerve to the motor branch of the musculocutaneous nerve (Oberlin surgery) is a treatment option. However, in some patients, gain in elbow flexion is associated with wrist and finger flexion. This study aimed to assess the frequency of this association and the functional behavior of the limb. METHODS: Case-control study of 18 patients who underwent the Oberlin surgery. Group 1 included patients without disassociation of range of elbow flexion and that of the fingers and wrist; Group 2 included patients in whom this disassociation was present. In the functional evaluation, the Sollerman and DASH tests were used. RESULTS: It was observed that 38.89% of the patients did not present disassociation of elbow flexion with flexion of the wrist and fingers. Despite the existence of a favorable difference in the group with disassociation of the movement, when the Sollerman protocol was applied to the comparison between both groups, this difference was not statistically significant. With the DASH test, however, there was a statistically significant difference in favor of the group of patients who managed to disassociate the movement. CONCLUSION: The association of elbow flexion with flexion of the wrist and fingers, in the group studied, was shown to be a frequent event, which influenced the functional result of the affected limb.

RESUMO OBJETIVO: O ganho da flexão do cotovelo em pacientes com lesão no plexo braquial é de suma importância. A cirurgia de transferência de fascículo do nervo ulnar para ramo motor do nervo musculocutâneo (cirurgia de Oberlin) é uma opção de tratamento. Contudo, o ganho da flexão do cotovelo, em alguns pacientes, vem associado à flexão do punho e dos dedos. O objetivo deste trabalho é avaliar a frequência dessa associação e o comprometimento funcional do membro. MÉTODOS: Estudo tipo caso-controle de 18 pacientes submetidos à cirurgia de Oberlin. No Grupo 1 foram incluídos os pacientes que não apresentavam dissociação do ganho da flexão do cotovelo com a dos dedos e do punho; no Grupo 2, os pacientes em que havia dissociação. Os testes de Sollerman e Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (Dash) foram usados na avaliação funcional. RESULTADOS: Observou-se que 38,89% dos pacientes não dissociavam flexão de cotovelo de flexão de punho e dos dedos. Apesar de existir uma diferença favorável ao grupo que dissociava o movimento quando aplicado o protocolo de Sollerman na comparação entre os pacientes dos dois grupos, essa não se mostrou estatisticamente significante. Já no teste Dash, observou-se diferença estatisticamente significante, favorável ao grupo de pacientes que consegue dissociar o movimento. CONCLUSÃO: A associação da flexão do cotovelo com a flexão de punho e dos dedos no grupo estudado mostrou ser um evento frequente, teve influência no resultado funcional do membro acometido.

Imaging assessment of glenohumeral dysplasia secondary to brachial plexus birth palsy / Avaliação de imagens de displasia glenoumeral secundária a paralisia obstétrica do plexo braquial

Abstract Objective: To assess imaging parameters related to the morphology of the glenohumeral joint in children with unilateral brachial plexus birth palsy (BPBP), in comparison with those obtained for healthy shoulders. Materials and Methods: We conducted a retrospective search for cases of unilateral BPBP diagnosed at our facility. Only patients with a clinical diagnosis of unilateral BPBP were included, and the final study sample consisted of 10 consecutive patients who were assessed with cross-sectional imaging. The glenoid version, the translation of the humeral head, and the degrees of glenohumeral dysplasia were assessed. Results: The mean diameter of the affected humeral heads was 1.93 cm, compared with 2.33 cm for those of the normal limbs. In two cases, there was no significant posterior displacement of the humeral head, five cases showed posterior subluxation of the humeral head, and the remaining three cases showed total luxation of the humeral head. The mean glenoid version angle of the affected limbs (90-α) was -9.6º, versus +1.6º for the normal, contralateral limbs. Conclusion: The main deformities found in this study were BPBP-associated retroversion of the glenoid cavity, developmental delay of the humeral head, and posterior translation of the humeral head.

Resumo Objetivo: Avaliar os parâmetros de imagem relacionados com a morfologia da articulação glenoumeral em crianças com paralisia obstétrica do plexo braquial (POPB) unilateral, comparando-os com os observados em ombros saudáveis. Materiais e Métodos: Foi realizada uma busca retrospectiva de casos de POPB unilateral diagnosticados em nossa instituição. Somente foram incluídos os pacientes com diagnóstico clínico de POPB unilateral, e a amostra final do estudo consistiu em 10 pacientes consecutivos avaliados por meio de imagens transversais. Foram avaliados a retroversão da cavidade glenoide, a translação da cabeça do úmero e o grau de displasia glenoumeral. Resultados: A média do diâmetro da cabeça do úmero foi 1,93 cm nos membros afetados e 2,33 cm nos membros normais. Em dois casos, não houve deslocamento posterior significativo da cabeça do úmero, cinco casos apresentaram subluxação posterior da cabeça do úmero, e os três casos restantes apresentaram luxação total da cabeça do úmero. A média do ângulo de retroversão glenoide dos membros afetados (90-α) foi -9,6º, ao passo que a dos membros contralaterais normais foi +1,6º. Conclusão: As principais deformidades encontradas neste estudo foram retroversão da cavidade glenoide relacionada com POPB, atraso no desenvolvimento da cabeça do úmero e translação posterior da cabeça do úmero.

Chordata method combined with electrotherapy in functional recovery after brachial plexus injury: report of three clinical cases / Método Chordata combinado com eletroterapia na recuperação funcional após lesão do plexo braquial: relato de três casos clínicos

AIMS: To report three clinical cases of complex brachial plexus injury treated with an innovative physical therapy program, the Chordata Method, combined with electrotherapy. CASE DESCRIPTION: Three patients suffered a complex brachial plexus injury. They were submitted to surgery and to long-term rehabilitation with the Chordata method (including suspension and tilting exercises) combined with electrotherapy. All patients exhibited significant signs of recovery in post-treatment electroneuromyography. Moreover, improvements in muscle strength and in the range of motion of the injured upper limb were also observed, leading to better posture and gains in activities of daily living (e.g., driving a modified car, holding objects, performing household chores, and doing leisure activities). CONSLUSIONS: There was great functional recovery after the physical therapy program with the Chordata Method combined with electrotherapy, with an impact on patients' daily lives as well as on electroneuromyography findings. Randomized clinical trials are needed to confirm or refute this new non-pharmacological strategy for the treatment of brachial plexus injuries.

OBJETIVOS: Descrever três casos clínicos em que os indivíduos tiveram lesão de plexo braquial complexa, tratada com um programa inovador de fisioterapia, o Método Chordata, associado à eletroterapia. DESCRIÇÃO DOS CASOS: Três pacientes sofreram lesões complexas do plexo braquial. Os três sujeitos foram submetidos à intervenção cirúrgica e a um longo período de reabilitação com o emprego do método Chordata (envolvendo exercícios de suspensão e pendulação corporal), combinada com a eletroterapia. Todos os pacientes apresentaram sinais significativos de recuperação na eletroneuromiografia pós-tratamento. Além disso, os três também apresentaram melhora na força muscular e nas amplitudes de movimento do membro superior acometido. Observou-se melhor postura e ganhos importantes nas atividades de vida diária (tais como dirigir um carro modificado, segurar objetos, realizar tarefas domésticas e atividades de lazer). CONCLUSÕES: Os resultados revelaram uma importante recuperação funcional após o programa de fisioterapia com o Método Chordata associado à eletroterapia, com impacto na vida diária dos pacientes, bem como nos achados eletroneuromiográficos. Ensaios clínicos randomizados são necessários para confirmar ou refutar esta nova estratégia terapêutica não farmacológica nas lesões de plexo braquial.

Obstetric paralysis: anterior arthroscopic release of the shoulder and transfer of the latissimus dorsi using a homologous graft / Paralisia obstétrica: liberação artroscópica anterior do ombro e transferência do grande dorsal com enxerto homólogo

OBJECTIVE: Description of a new surgical technique for treating the shoulders of patients with sequelae of obstetric paralysis. Preliminary analysis on the results obtained from this technique. METHODS: Five consecutive patients underwent the proposed surgical procedure, consisting of arthroscopic anterior joint release followed by transfer of the latissimus dorsi tendon (elongated and reinforced with a homologous tendon graft) to the posterosuperior portion of the greater tubercle, using a single deltopectoral approach. All the patients were reevaluated after a minimum postoperative period of twelve months. The functional assessment was based on the range of motion and the modified Mallet classification system. Statistical analyses were not possible because of the small sample. RESULTS: Overall, passive and active lateral rotations increased, while medial rotation decreased. The other movements (elevation, capacity to place a hand in the mouth and capacity to place a hand behind the neck) had less consistent evolution. The mean modified Mallet score improved by 4.2 points (from 11.4 to 15.6). CONCLUSION: The latissimus dorsi tendon can be transferred to the posterosuperior portion of the greater tubercle through a single deltopectoral approach when elongated and reinforced with a homologous tendinous graft.

OBJETIVOS: Descrição de uma nova técnica cirúrgica para o tratamento de ombro de pacientes com sequela de paralisia obstétrica. Análise preliminar dos resultados obtidos com essa técnica. MÉTODOS: Cinco pacientes consecutivos foram submetidos ao tratamento cirúrgico proposto, que envolve a liberação articular anterior por via artroscópica, seguida da transferência do tendão do músculo grande dorsal (alongado e reforçado com enxerto tendíneo homólogo) para a porção póstero-superior do tubérculo maior, com o uso de uma única via delto-peitoral. Todos foram reavaliados após um período pós-operatório mínimo de 12 meses. A avaliação da função baseou-se na amplitude de movimento e na classificação modificada de Mallet. A pequena casuística não permitiu análises estatísticas. RESULTADOS: De forma geral, as rotações laterais passiva e ativa melhoraram, enquanto a rotação medial piorou. Os outros movimentos (elevação, capacidade de colocação da mão na boca e capacidade de colocação da mão na nuca) tiveram evolução menos consistente. A média do escore de Mallet modificado melhorou 4,2 pontos (de 11,4 para 15,6). CONCLUSÃO: O tendão do músculo grande dorsal pode ser transferido para a porção póstero-superior do tubérculo maior por meio de uma única via delto-peitoral, quando alongado e reforçado com enxerto tendíneo homólogo.